分娩予約

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分娩予約のご案内

当クリニックで分娩をご希望の方は、まずはお電話にてご連絡ください。
ご予約はご来院時の受診際、またはWebお申し込みフォームよりお願いいたします。

分娩予約お申し込みフォーム

里帰り出産をご希望の方へ

里帰り出産をご希望の方は、代理の方のご来院による分娩予約も承っております。また、当サイト(Webお申し込みフォーム)からもお申し込みいただけます。
妊娠32~34週頃(出産予定日の6~8週間前)までに、当クリニックへの受診をお願いいたします。

分娩予約問診票

ご来院にて分娩予約をされる際は、事前に分娩予約問診票をご記入の上ご持参いただくと手続きがスムーズです。

分娩予約お申し込みフォーム

フォームからお申し込みいただく際のご注意

お申し込み受付後、5日以内にクリニックよりご連絡を差し上げます。
メール送信後、自動返信メールや当院からの連絡が届かない場合は、以下の原因が考えられますのでご確認ください。

  • 各携帯電話の設定により外部メールの受信拒否、迷惑メール対策で、ドメイン指定受信を設定されている。
  • お使いのウェブメール、メールソフト、ウィルス対策ソフト等の設定により「迷惑メール」と認識される。
    (GmailやYahoo、Hotmailなどのフリーメールをお使いの方)

5日以内に連絡がない場合

万が一、5日を過ぎても当院からの連絡がない場合は、お手数ですがお電話にてお問い合わせくださいますようお願いいたします。

TEL 072-297-2700(診療時間内)

    必須お名前
    必須お名前(フリガナ)
    必須住所
    〒
    必須生年月日
    西暦
    年月日
    電話番号
    必須メールアドレス
    必須分娩予定日
    西暦
    年月日
    初産経産
    当クリニックへのご質問
    必須アレルギー
    ありなしアレルギーの種類:
    里帰り住所
    里帰りされる方はご記入ください。
    〒
    当院の受診歴
    初診再診
    現在通院されている病院
    現在当院通院中の方は空白可